Sự đồng thuận của chuyên gia về điều trị dự phòng bệnh dại sau phơi nhiễm ở trẻ em (Phiên bản 2025)

Trẻ em thuộc nhóm có nguy cơ cao bị phơi nhiễm bệnh dại. Do đặc điểm sinh lý, tâm lý cũng như khả năng tự bảo vệ yếu của trẻ nên trẻ dễ bị các vết cắn nặng ở đầu, mặt hoặc nhiều vị trí trên cơ thể, nguy cơ khởi phát bệnh cao hơn. Hơn nữa, điều trị dự phòng sau phơi nhiễm (PEP) bệnh dại ở trẻ em có những đặc điểm riêng trong quản lý vết thương, áp dụng các biện pháp điều trị.vắc xin bệnh dạivà các chất gây miễn dịch thụ động. Để giải quyết các vấn đề hiện tại về nhận thức không nhất quán và quản lý không chuẩn hóa trong thực hành PEP cho bệnh dại ở trẻ em ở Trung Quốc, Ủy ban Công tác Phòng chống và Kiểm soát Bệnh dại của Hiệp hội Y tế Dự phòng Trung Quốc, Chi nhánh Điều trị Thương tích Động vật của Hiệp hội Cứu hộ Y tế Trung Quốc, và Chi nhánh Phòng chống và Điều trị Thương tích Động vật và Bệnh Truyền nhiễm Cấp tính của Hiệp hội Y học Tích hợp Bắc Kinh đã tổ chức các chuyên gia trong nước có liên quan. Dựa trên việc thu thập và đánh giá toàn diện các bằng chứng nghiên cứu mới nhất trong và ngoài nước, đồng thời tham khảo các tiêu chuẩn và hướng dẫn có liên quan, kết hợp với kinh nghiệm lâm sàng về PEP đối với bệnh dại ở trẻ em ở Trung Quốc, sự đồng thuận này đã được xây dựng để cải thiện toàn diện mức độ quản lý PEP đối với bệnh dại ở trẻ em ở Trung Quốc.

Lời nói đầu

Bệnh dại là một bệnh truyền nhiễm lây từ động vật sang người do nhiễm vi-rút thuộc chi Lyssavirus thuộc họ Rhabdoviridae, thường do nhiễm vi-rút bệnh dại [1]. Bệnh dại chủ yếu được đặc trưng bởi các biểu hiện lâm sàng cụ thể như sợ nước, sợ khí, co thắt cơ họng và liệt tiến triển. Hiện nay chưa có phương pháp điều trị lâm sàng hiệu quả. Một khi bệnh phát triển, tỷ lệ tử vong gần như 100%, đe dọa nghiêm trọng đến tính mạng và sức khỏe con người [2]. Phơi nhiễm bệnh dại là việc bị cắn, trầy xước hoặc có màng nhầy hoặc da bị rách do động vật mắc bệnh dại, động vật bị nghi ngờ mắc bệnh dại hoặc động vật chủ không xác định được tình trạng sức khỏe hoặc có vết thương hở hoặc màng nhầy tiếp xúc trực tiếp với nước bọt hoặc mô có thể chứa vi-rút bệnh dại [3]. Dự phòng sau phơi nhiễm (PEP) đối với bệnh dại là biện pháp phòng ngừa và kiểm soát chính, bao gồm quản lý vết thương, tiêm phòng bệnh dại và sử dụng các chất gây miễn dịch thụ động bệnh dại. Quản lý PEP được tiêu chuẩn hóa có thể ngăn ngừa bệnh khởi phát [4].

Ngoại trừ Nam Cực, bệnh dại phổ biến ở tất cả các châu lục. WHO ước tính có khoảng 59.000 người chết vì bệnh dại mỗi năm. Châu Á và Châu Phi là những nơi lưu hành bệnh dại cao với số ca tử vong cao nhất. Châu Á có khoảng 30.000 ca tử vong do bệnh dại hàng năm, trong đó Ấn Độ có gánh nặng bệnh tật nặng nề nhất, với khoảng 20.000 ca tử vong hàng năm [2, 5]. Kể từ năm 2007, công tác phòng chống bệnh dại ở Trung Quốc đã đạt được tiến bộ theo từng giai đoạn, với số ca bệnh được báo cáo đã giảm trong 17 năm liên tiếp trên toàn quốc. Tuy nhiên, vào năm 2024, tổng số 167 trường hợp được báo cáo trên toàn quốc, tăng 36,9% so với năm 2023, cho thấy động lực lây truyền hoặc hiệu quả phòng ngừa và kiểm soát có thể đã thay đổi [6].

Ở những vùng lưu hành bệnh dại, phơi nhiễm bệnh dại do chó cắn chủ yếu xảy ra ở trẻ em [7-9]. Đồng thời, trẻ em cũng là đối tượng có tỷ lệ mắc bệnh dại cao. Theo thống kê, khoảng 40% số ca bệnh dại xảy ra ở trẻ em dưới 15 tuổi ở châu Á và châu Phi [10]. Theo nghiên cứu về đặc điểm nhân khẩu học của các trường hợp mắc bệnh dại ở Trung Quốc từ năm 2005 đến năm 2024, nhóm tuổi 6-20 tuổi chiếm 14,9%, đứng thứ hai [6]. Vì hiện tại không có hướng dẫn hoặc quy chuẩn chuyên biệt và toàn diện nào đề cập cụ thể đến PEP cho trẻ em ở Trung Quốc nên nhóm chuyên gia của sự đồng thuận này, dựa trên bằng chứng y tế dựa trên bằng chứng hiện có trong và ngoài nước kết hợp với thực hành lâm sàng, đã đạt được sự đồng thuận về nội dung liên quan của PEP đối với bệnh dại ở trẻ em ở Trung Quốc để đưa ra các khuyến nghị khoa học và tiêu chuẩn hóa cho công việc lâm sàng.

I. Phương pháp phát triển đồng thuận

Nhóm phát triển sự đồng thuận này bao gồm 132 chuyên gia được lựa chọn từ các lĩnh vực chuyên môn có liên quan ở Trung Quốc, bao gồm phẫu thuật cấp cứu, phòng ngừa và kiểm soát bệnh truyền nhiễm cũng như chẩn đoán và điều trị thương tích ở động vật, những người sẵn sàng tham gia vào quá trình phát triển sự đồng thuận. Các thành viên trong nhóm bao gồm các chuyên gia chính, chuyên gia viết bài, chuyên gia đánh giá và thư ký làm việc.

Dưới sự hướng dẫn của các chuyên gia chính, các chuyên gia viết bài đã tìm kiếm một cách có hệ thống các tài liệu liên quan đến PEP cho bệnh dại ở trẻ em được xuất bản trong và ngoài nước, kết hợp với thực hành lâm sàng ở Trung Quốc và phỏng vấn các bác sĩ y khoa, và cuối cùng đã thiết lập hệ thống câu hỏi lâm sàng để giải quyết theo sự đồng thuận này.

Các chuyên gia viết bài đã tiến hành phân tích có cấu trúc các câu hỏi lâm sàng dựa trên nguyên tắc PICO (P: Dân số/Bệnh nhân, I: Can thiệp, C: Kiểm soát/So sánh, O: Chỉ số kết quả), đồng thời sử dụng toàn diện các từ tự do và từ chủ đề để tra cứu tài liệu có hệ thống. Cơ sở dữ liệu tài liệu được tìm kiếm: PubMed, Web of Science, Elsevier Science Direct, Springer, Thư viện Cochrane, EMBASE, BMJ Best Practice, CNKI, VIP và Nền tảng dịch vụ tri thức dữ liệu Wanfang. Từ khóa tìm kiếm tiếng Anh: nhi khoa, trẻ em, bệnh dại, dự phòng sau phơi nhiễm, PEP, động vật cắn, vắc xin. Từ khóa tìm kiếm tiếng Trung: trẻ em, bệnh dại, thương tích ở động vật, phòng ngừa phơi nhiễm, vắc xin. Thời gian truy xuất: từ khi thiết lập cơ sở dữ liệu đến tháng 10 năm 2025. Các loại tài liệu bao gồm các tiêu chuẩn, hướng dẫn liên quan được công bố chính thức, sự đồng thuận của chuyên gia, tóm tắt bằng chứng, đánh giá có hệ thống và nghiên cứu ban đầu. Sau khi viết các chuyên gia hoàn thành việc tổ chức bảng bằng chứng, phương pháp GRADE (Xếp loại Khuyến nghị, Đánh giá, Phát triển và Đánh giá) đã được sử dụng để phân loại bằng chứng và đánh giá phân loại khuyến nghị (Bảng 1). Vào ngày 15 tháng 11 năm 2025, một cuộc họp thảo luận ngoại tuyến của chuyên gia đã được tổ chức tại Vũ Hán. Xem xét các yếu tố như sở thích và giá trị của bệnh nhân ở Trung Quốc, ưu và nhược điểm của các biện pháp can thiệp, khả năng tiếp cận y tế, tính công bằng và khả năng ứng dụng lâm sàng, 14 khuyến nghị sơ bộ đã được hình thành. Thư ký làm việc tuân theo nguyên tắc Delphi sửa đổi để tiến hành khảo sát bằng bảng câu hỏi với các chuyên gia đánh giá, thảo luận và sửa đổi từng mục kiến ​​nghị. Mỗi khuyến nghị chỉ được thiết lập nếu nhận được sự chấp thuận của ≥90% chuyên gia đánh giá.

Sự đồng thuận này đã được đăng ký trên Nền tảng minh bạch và đăng ký hướng dẫn thực hành quốc tế, với số đăng ký PREPARE-2025CN1504.

II. Đặc điểm phơi nhiễm bệnh dại ở trẻ em

Về nhận thức hành vi, trẻ có bản chất tò mò, năng động và sẵn sàng tiếp xúc với nhiều loài động vật khác nhau, nhưng có thể không phán đoán chính xác cảm xúc của động vật (như sợ hãi, cảnh báo, v.v.) và trêu chọc động vật một cách không thích hợp. Trẻ em có ý thức tự bảo vệ kém, không nhận biết kịp thời các tình huống nguy hiểm, không có khả năng tự bảo vệ nên dễ bị thú vật tấn công, thậm chí bị thương nặng ở nhiều vị trí trên cơ thể [11-12]. Sau khi bị động vật tấn công, ngoài những tổn thương về thể chất, trẻ còn có thể phải chịu áp lực tâm lý vô cùng to lớn. Họ có thể chọn cách che giấu sự thật vì sợ bị mắng, không thông báo cho người giám hộ về vết thương của mình và trì hoãn việc đi khám bệnh [13]. Trẻ nhỏ có khả năng diễn đạt ngôn ngữ chưa đủ và thường ở trạng thái căng thẳng cao sau chấn thương, không thể mô tả chính xác quá trình, thời gian, tình trạng động vật bị động vật gây thương tích khi đi khám bệnh, điều này gây ra những thách thức nhất định cho các bác sĩ trong việc đánh giá mức độ phơi nhiễm, đánh giá rủi ro và quyết định phương án xử lý. Hơn nữa, trẻ nhỏ có khả năng chịu đau kém. Khám thực thể, quản lý vết thương, tiêm chủng và bôi các chất gây miễn dịch thụ động thường đi kèm với khóc lóc và kém hợp tác, có thể dẫn đến bỏ sót vết thương, rửa và cắt bỏ vết thương không đầy đủ, cũng như không thể sử dụng các chất gây miễn dịch thụ động bệnh dại tại chỗ, cần được chú ý đặc biệt.

Về mặt sinh lý và tâm lý, trẻ nhỏ nhìn chung có tầm vóc thấp bé, chiều cao tương đối gần với các loài thú lớn. Sau khi bị tấn công, chúng dễ bị cắn hoặc trầy xước ở đầu, mặt, cổ, chi trên và các bộ phận khác. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng đầu, mặt và cổ là những vị trí bị chó cắn phổ biến nhất ở trẻ em [14-15]. Đầu, mặt và cổ có sự phân bố thần kinh dày đặc và khoảng cách tuyệt đối ngắn đến hệ thần kinh trung ương, thời gian ủ bệnh dại ngắn và nguy cơ khởi phát bệnh cao [2]. Da và niêm mạc của trẻ tương đối mỏng manh, dễ bị tổn thương, chảy máu và các phơi nhiễm tương đối nghiêm trọng khác. Chấn thương động vật ở trẻ em có thể gây ra vấn đề tâm lý. Một số trẻ sẽ phát triển chứng sợ động vật, lo lắng, rối loạn giấc ngủ, v.v., trường hợp nặng thậm chí có thể phát triển chứng rối loạn căng thẳng sau chấn thương (PTSD) [16]. Một khi vết sẹo hình thành trên các bộ phận tiếp xúc như đầu và mặt của trẻ, chúng cũng có thể ảnh hưởng đến sức khỏe tâm thần. Vì vậy, đối với trẻ phơi nhiễm bệnh dại, vấn đề sức khỏe tâm thần cần được chú trọng và can thiệp tâm lý khi cần thiết [17].

III. Phân loại rủi ro và đánh giá phơi nhiễm bệnh dại ở trẻ em

Khuyến nghị 1: Đối với trẻ em phơi nhiễm bệnh dại, cần tiến hành đánh giá toàn diện theo đúng quy định quốc gia dựa trên tình trạng vết thương, tình trạng động vật bị thương và tình trạng miễn dịch của chính trẻ để xác định mức độ phơi nhiễm bệnh dại. (Mức độ bằng chứng: A, Độ mạnh của khuyến nghị: Khuyến nghị mạnh)

Phơi nhiễm bệnh dại thường xảy ra thông qua vết trầy xước và vết cắn của động vật chủ bị bệnh dại, vết rách da hoặc màng nhầy tiếp xúc với nước bọt và dịch tiết của động vật chủ. Trong một số trường hợp hiếm gặp, cấy ghép nội tạng và hít khí dung (chẳng hạn như các vật liệu vận hành chứa nồng độ virus dại cao trong phòng thí nghiệm hoặc các hoạt động trong hang động có mật độ dơi dại cao) cũng có thể đóng vai trò là con đường phơi nhiễm với nhiễm virus dại [18].

Theo quy định của "Thông số kỹ thuật về công tác phòng ngừa và xử lý phơi nhiễm bệnh dại (Ấn bản 2023)", phơi nhiễm bệnh dại được chia thành ba cấp độ, với các biện pháp quản lý khác nhau được thực hiện cho các cấp độ khác nhau [3]:

Phơi nhiễm cấp độ I: Tiếp xúc hoặc cho động vật ăn, hoặc bị liếm vào phần da còn nguyên vẹn. Những người được xác định có mức phơi nhiễm Cấp độ I nên làm sạch vị trí tiếp xúc mà không cần quản lý y tế.

Phơi nhiễm cấp độ II: Da trần bị cắn nhẹ hoặc bị trầy xước/trầy xước nhẹ mà không chảy máu rõ ràng. Phơi nhiễm cấp độ II yêu cầu quản lý vết thương và tiêm phòng bệnh dại. Đối với phơi nhiễm Cấp độ II với tình trạng suy giảm miễn dịch nghiêm trọng hoặc phơi nhiễm Cấp độ II trên đầu và mặt khi không thể xác định được tình trạng sức khỏe của động vật bị thương, việc quản lý phải tuân theo các quy trình phơi nhiễm Cấp độ III.

Phơi nhiễm cấp độ III: Một hoặc nhiều vết cắn hoặc vết trầy xước trên da, hoặc vết thương hở hoặc màng nhầy bị nhiễm nước bọt hoặc mô, hoặc tiếp xúc trực tiếp với dơi. Những người được xác định có phơi nhiễm ở mức độ III phải được quản lý vết thương, tiêm các chất gây miễn dịch thụ động bệnh dại và tiêm phòng bệnh dại.

Cần đặc biệt lưu ý rằng "phân loại nguy cơ phơi nhiễm bệnh dại" không tương đương với "phân loại vết thương". Ngoài việc xem xét tình trạng vết thương, đặc điểm của động vật bị thương và tình trạng miễn dịch của người bị phơi nhiễm cũng cần được xem xét [19].

Trong những năm gần đây, một số học giả đã đề xuất xác định mức độ phơi nhiễm cực kỳ nghiêm trọng, chẳng hạn như vết cắn nghiêm trọng trên đầu, mặt và cổ hoặc nhiều vết cắn khắp cơ thể mà các bác sĩ lâm sàng tin rằng có khả năng lây truyền vi-rút bệnh dại cao, là phơi nhiễm Cấp độ IV. Ngoài việc tiêm phòng bệnh dại sớm, cần thực hiện quản lý vết thương chặt chẽ hơn và nên sử dụng globulin miễn dịch bệnh dại ở người (HRIG) hoặc kháng thể đơn dòng chống virus dại (RmAb) liều đầy đủ tính theo trọng lượng cơ thể [20]. Dựa trên đặc điểm phơi nhiễm bệnh dại ở trẻ em, phân loại phơi nhiễm cấp độ IV có ý nghĩa thực tiễn tích cực đối với PEP bệnh dại nặng mà trẻ dễ mắc phải.

Khuyến cáo 2: Đối với trẻ bị phơi nhiễm bệnh dại, khi thu thập bệnh sử, ngoài việc hỏi trẻ, cũng nên hỏi người lớn đi cùng. Cơ thể của trẻ phải được khám toàn diện để khám sức khỏe toàn diện và chi tiết để tránh bỏ sót vết thương. (Mức độ bằng chứng: B, Độ mạnh của khuyến nghị: Khuyến nghị mạnh)

Các đặc điểm quan trọng giúp phân biệt phơi nhiễm bệnh dại ở trẻ em với người lớn cần lưu ý khi tiến hành phân loại và đánh giá nguy cơ bệnh dại cho trẻ em:

① Khi thu thập bệnh sử, ngoài việc hỏi trẻ, bác sĩ cũng nên hỏi chi tiết với người lớn đi cùng về quá trình bị thương (chẳng hạn như nguyên nhân dẫn đến động vật tấn công, liệu đó có phải là một cuộc tấn công đang diễn ra hay không, có nhiều người bị thương không, v.v.) và tình trạng động vật bị thương (như loài động vật, liệu nó có được giám sát hay không, liệu nó có được tiêm phòng thú y hay không).vắc xin bệnh dại, tình trạng sức khỏe, v.v.). Đồng thời, cũng nên hỏi chi tiết những người lớn đi cùng về lịch sử tiêm phòng bệnh dại, lịch sử tiêm phòng uốn ván, tiền sử bệnh lý có từ trước của trẻ.

② Để tránh bỏ sót vết thương, nên để lộ toàn bộ cơ thể trẻ để kiểm tra thể chất chi tiết. Các vùng khám chính bao gồm vùng có lông, sau tai, giữa các ngón tay và ngón chân, vùng đáy chậu và các vùng dễ bị bỏ sót khác.

③ Do trẻ em chưa nhận thức được sự nguy hiểm của dơi nên chúng dễ tiếp xúc với dơi hơn người lớn, vết xước và vết cắn của dơi có thể quá nhỏ để phát hiện [21-23]. Vì vậy, trẻ em tiếp xúc trực tiếp với dơi cần hết sức cảnh giác. Ngay cả khi không thấy tổn thương da hoặc màng nhầy rõ ràng tại vị trí tiếp xúc, WHO và CDC Hoa Kỳ đều khuyến nghị quản lý theo phơi nhiễm Cấp độ III [2, 24].

IV. Nguyên tắc quản lý vết thương khi tiếp xúc với bệnh dại ở trẻ em

Khuyến nghị 3: Đối với những vết thương sâu và lớn do phơi nhiễm bệnh dại ở trẻ em, nên sử dụng thiết bị tưới chuyên nghiệp để tưới và gây tê cục bộ trước khi tưới. Đối với những vết thương sâu và lớn ở đầu, mặt hoặc nhiều vết thương khắp cơ thể, có thể thực hiện tưới dưới gây mê toàn thân trong phòng mổ nếu điều kiện cho phép. (Mức độ bằng chứng: A, Độ mạnh của khuyến nghị: Khuyến nghị mạnh)

Chó mèo cắn là loại thương tích phổ biến ở động vật, trong đó chó cắn chiếm khoảng 85%-90% và mèo cắn chiếm 5%-10%, cũng là nguyên nhân chính gây phơi nhiễm bệnh dại ở trẻ em [25-26]. Vết thương nặng do chó cắn thường phức tạp, chủ yếu biểu hiện các vết thương tổng hợp như vết rách, vết thủng và vết dập. Một số vết thương có vẻ nguyên vẹn trên bề mặt, nhưng các mô bên dưới có thể bị mất sức sống do bị rách, nghiền nát hoặc nguồn cung cấp máu bị suy giảm [27]. So với các vết thương thông thường, chúng có nguy cơ nhiễm trùng, chậm lành và hình thành sẹo bệnh lý cao hơn [28]. Vết cắn của mèo thường là vết thương thủng, có nhiều khả năng gây nhiễm trùng sâu như áp xe, viêm khớp sinh mủ và viêm tủy xương [29].

Quản lý vết thương sau khi phơi nhiễm bệnh dại chủ yếu bao gồm rửa vết thương, khử trùng và phẫu thuật cắt bỏ mô, đây là một thành phần quan trọng của PEP. Quản lý vết thương được tiêu chuẩn hóa không chỉ có thể ngăn ngừa nhiễm virus dại mà còn là nền tảng quan trọng để ngăn ngừa nhiễm trùng bởi các mầm bệnh khác và thúc đẩy quá trình lành vết thương.

Rửa vết thương là bước đầu tiên trong việc xử lý vết thương sau khi tiếp xúc với bệnh dại. Thông số kỹ thuật công tác phòng ngừa và xử lý phơi nhiễm bệnh dại hiện nay của Trung Quốc yêu cầu tưới kỹ tất cả các vị trí vết cắn và vết xước trong khoảng 15 phút bằng nước xà phòng (hoặc chất tẩy rửa có tính kiềm yếu khác, dung dịch tưới chuyên nghiệp) xen kẽ với nước chảy dưới áp suất nhất định, sau đó rửa vết thương bằng nước muối sinh lý, và cuối cùng sử dụng bông thấm vô trùng để loại bỏ chất lỏng còn sót lại để tránh cặn nước xà phòng hoặc chất tẩy rửa [3, 30]. Thiết bị tưới chuyên nghiệp có thể duy trì áp suất và nhiệt độ dòng nước ổn định, thay đổi hướng dòng nước và tạo điều kiện thuận lợi cho việc tưới các bộ phận khác nhau, phù hợp hơn cho việc tưới các vết thương sâu và lớn do phơi nhiễm bệnh dại ở trẻ em.

Những vết thương nhỏ không chảy máu rõ ràng thì ít đau khi tưới, nhưng những vết thương sâu và lớn, nặng thì khi tưới sẽ đau dữ dội mà trẻ thường không thể chịu đựng được. Gây tê cục bộ thường quy được khuyến khích để đảm bảo hiệu quả rửa vết thương [3]. Trong quá trình gây tê cục bộ, dùng kim mảnh hơn đâm vào da và tiêm từ từ thuốc gây tê cục bộ vào mô có thể giảm đau. Ngoài ra, việc bổ sung natri bicarbonate thích hợp vào lidocain để tăng độ pH cũng có thể làm giảm đau [31]. Đối với những vết thương sâu, rộng ở đầu, mặt hoặc nhiều vết thương khắp cơ thể, trẻ thường không thể hợp tác. Nếu điều kiện cho phép, việc rửa vết thương có thể được thực hiện dưới hình thức gây mê toàn thân trong phòng mổ [32]. Gây mê toàn thân để rửa vết thương tạo điều kiện tốt cho các bác sĩ tưới rửa cẩn thận từng vết thương để đảm bảo hiệu quả tưới rửa, và phẫu thuật cắt lọc tiếp theo có thể được thực hiện sau khi rửa vết thương, đặc biệt đối với các vết thương liên quan đến các vùng da và khuyết tật mô mềm lớn, hoặc kết hợp với các tổn thương thần kinh và mạch máu quan trọng [33].

Khuyến nghị 4: Đối với các vết thương do phơi nhiễm bệnh dại ở trẻ em, đặc biệt là vết thương ở đầu và mặt, nên đóng vết thương càng nhiều càng tốt trên cơ sở đánh giá chỉ định và quản lý vết thương theo tiêu chuẩn. Nếu điều kiện cho phép có thể thực hiện khâu vết thương. (Mức độ bằng chứng: A, Độ mạnh của khuyến nghị: Khuyến nghị chung)

Vết thương do tiếp xúc với bệnh dại thường có nguy cơ nhiễm trùng cao. Nguy cơ nhiễm trùng cần được đánh giá toàn diện từ nhiều khía cạnh bao gồm vị trí vết thương, mức độ ô nhiễm, thời gian đến khám y tế, loài động vật bị thương và tình trạng chung của trẻ. Đối với những vết thương có nguy cơ nhiễm trùng thấp, việc đóng vết thương ban đầu nên được thực hiện càng nhiều càng tốt trên cơ sở quản lý vết thương được tiêu chuẩn hóa [34-35]. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng các vết thương do động vật có vú cắn được lựa chọn cẩn thận có thể được đóng vết thương ban đầu với tỷ lệ nhiễm trùng khoảng 6% [36].

Vết thương do chó cắn có nguy cơ nhiễm trùng tương đối thấp. Hiện tại, nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã chỉ ra rằng việc đóng vết thương do chó cắn ban đầu sau khi xử lý vết thương không làm tăng nguy cơ nhiễm trùng vết thương sau phẫu thuật [37-39]. Một phân tích tổng hợp năm 2014 về việc đóng vết thương ban đầu do chó cắn cho thấy rằng việc đóng vết thương ban đầu không làm tăng nguy cơ xảy ra nhiễm trùng [40]. Vết thương do mèo cắn có tỷ lệ nhiễm trùng cao hơn nhiều so với vết thương do chó cắn, khoảng 20%-80% và xảy ra sớm hơn, chỉ vài giờ sau khi bị thương, vì vậy việc khâu vết thương ban đầu cần thận trọng đối với vết thương do mèo cắn [41].

Từ góc độ vị trí chấn thương, trẻ em dễ bị tổn thương ở đầu và mặt hơn. Mặc dù tiếp xúc ở đầu và mặt có nguy cơ khởi phát bệnh dại cao, do nguồn cung cấp máu dồi dào và khả năng chống nhiễm trùng mạnh ở đầu và mặt, tỷ lệ nhiễm vi khuẩn thấp sau khi bị thương và nên tiến hành đóng vết thương ban đầu càng nhiều càng tốt [40, 42].

Trong trường hợp bình thường, vết thương trên da của trẻ lành nhanh hơn, nhưng trẻ từ 2 tuổi đến hết tuổi dậy thì có nguy cơ bị sẹo tăng sản cao hơn [43]. Vết thương khó lành hoặc vết sẹo rõ ràng có thể có những tác động nhất định đến sức khỏe tâm thần và khả năng thích ứng xã hội của trẻ. Việc khâu vết thương nên được thực hiện càng nhiều càng tốt nếu điều kiện cho phép để tránh hình thành sẹo. Khâu mịn dựa trên khái niệm cơ bản về khâu thẩm mỹ, với lõi là khâu vết thương theo lớp để đảm bảo sự bám dính tốt của lớp hạ bì và lớp biểu bì, và lớp biểu bì về cơ bản không bị căng [34]. Hiện tại, cũng có những báo cáo ở Trung Quốc về hiệu quả lâm sàng sau phẫu thuật thỏa đáng và giảm tỷ lệ nhiễm trùng ở vết khâu ban đầu vết thương do chó cắn, ngăn ngừa thành công biến dạng khuôn mặt và hình thành sẹo nghiêm trọng ở trẻ em [44-45].

Khuyến nghị 5: Đối với các vết thương do phơi nhiễm bệnh dại ở trẻ em, nên chọn loại băng lành ẩm thích hợp hoặc áp dụng công nghệ trị liệu vết thương áp suất âm (NPWT) tùy theo tình trạng vết thương sau khi xử lý vết thương để thúc đẩy quá trình lành vết thương và giảm hình thành sẹo. (Mức độ bằng chứng: B, Độ mạnh của khuyến nghị: Khuyến nghị chung)

Kết quả nghiên cứu của Winter [46] cho thấy vết thương lành nhanh hơn trong môi trường ẩm ướt, do đó đi tiên phong trong lý thuyết chữa lành vết thương bằng ẩm. Cốt lõi của phương pháp chữa lành bằng ẩm là sử dụng băng ẩm để bịt kín vết thương, tạo ra môi trường ấm, ẩm và ít oxy tại chỗ để thúc đẩy quá trình lành vết thương và giảm hình thành sẹo, hiện đã trở thành phương pháp điều trị vết thương tiêu chuẩn được quốc tế công nhận. Băng ẩm bao gồm băng hydrocoloid, băng alginate, băng bọt, v.v. Trong công việc lâm sàng, nên chọn băng thích hợp tùy theo đặc điểm của các loại băng khác nhau và tình trạng vết thương cụ thể [47-48]. Vết thương do phơi nhiễm bệnh dại ở trẻ em, là một loại vết thương đặc biệt, cũng thích hợp để băng vết thương ẩm [49].

Công nghệ trị liệu vết thương áp suất âm (NPWT) đã được chứng minh là phương pháp điều trị vết thương hiệu quả có thể thúc đẩy quá trình lành vết thương thông qua nhiều cơ chế [50]:

① Áp lực âm chủ động tiếp cận các mép vết thương, làm giảm đáng kể lượng mô cần sửa chữa để chữa lành.

② Căng mô và sức căng tạo ra bởi áp suất âm có thể kích thích sự phát triển của mô hạt và thúc đẩy quá trình tạo mao mạch.

③ Áp suất âm có thể nhanh chóng loại bỏ một lượng lớn dịch tiết và chất gây viêm khỏi vết thương.

④ Áp suất âm có thể loại bỏ các chất lây nhiễm và giảm tải lượng vi khuẩn lên vết thương. Hiện nay, công nghệ NPWT đã được ứng dụng trong điều trị các vết chó cắn phức tạp cho kết quả tốt. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng so với các phương pháp quản lý vết thương truyền thống, NPWT làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng và rút ngắn thời gian hồi phục [51].

Khuyến nghị 6: Thuốc kháng sinh không cần thiết thường xuyên đối với vết thương do phơi nhiễm bệnh dại ở trẻ em. Đối với những vết thương có nguy cơ nhiễm trùng cao nên bôi kháng sinh theo chỉ định dành cho trẻ em để ngăn ngừa nhiễm trùng. (Mức độ bằng chứng: A, Độ mạnh của khuyến nghị: Khuyến nghị mạnh)

Đã có tranh cãi về việc liệu kháng sinh có nên được sử dụng thường xuyên để dự phòng vết thương do phơi nhiễm bệnh dại hay không. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng những vết cắn của chó có nguy cơ thấp (không liên quan đến dây thần kinh, mạch máu, xương, gân, khớp, v.v.), nếu được tưới kỹ và cắt bỏ trong vòng 8 giờ sau khi bị thương, có thể lành tốt mà không cần sử dụng kháng sinh dự phòng [52-53]. Hiện nay, hầu hết các học giả đều tin rằng đối với những vết thương có nguy cơ nhiễm trùng cao, nên dùng kháng sinh dự phòng [18, 54].

Các vết thương có nguy cơ nhiễm trùng cao bao gồm:

① Chấn thương do dập nát mô sâu;

② Vết thương thủng (chẳng hạn như vết mèo cắn);

③ Vết thương chủ yếu khép lại sau khi phẫu thuật cắt lọc;

④ Vết thương ở tay, mặt hoặc bộ phận sinh dục;

⑤ Vết thương gần xương, khớp hoặc mảnh ghép mạch máu;

⑥ Vết thương nằm ở vùng bị viêm mô tế bào trước đây hoặc vùng có hệ thống thoát nước tĩnh mạch/bạch huyết kém;

⑦ Bệnh nhân mắc các bệnh tiềm ẩn nặng và suy giảm miễn dịch;

⑧ Những bệnh nhân không được điều trị vết thương sau 8 giờ bị thương, v.v. [55].

Chống nhiễm trùng dự phòng nên sử dụng kháng sinh phổ rộng có thể bao phủ hệ vi khuẩn đường miệng của động vật bị thương như chó, mèo (như các loài Pasteurella, Capnocytophaga và vi khuẩn kỵ khí) và hệ vi khuẩn bề mặt da của trẻ em (như các loài Staphylococcus, Streptococcus nhóm A, v.v.). Đối với các vết thương do phơi nhiễm bệnh dại ở trẻ em, lựa chọn đầu tiên để chống nhiễm trùng dự phòng là uống amoxicillin/clavulanate kali trong 3-5 ngày [54]. Amoxicillin/clavulanate kali đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả đối với nhiều bệnh truyền nhiễm ở trẻ em và nên điều chỉnh liều lượng theo độ tuổi theo hướng dẫn khi sử dụng [56]. Nếu trẻ bị dị ứng với amoxicillin, có thể xem xét sử dụng các loại kháng sinh beta-lactam khác có chỉ định dành cho trẻ em. Lưu ý kháng sinh fluoroquinolone chống chỉ định cho trẻ em dưới 18 tuổi.

V. Nguyên tắc tiêm vắc xin dại ở trẻ em

Khuyến nghị 7: Trẻ em bị phơi nhiễm bệnh dại nên được tiêm phòng bệnh dại càng sớm càng tốt và lịch tiêm chủng có thể được lựa chọn tùy theo độ tuổi và nguy cơ phơi nhiễm. Đối với trẻ dưới 2 tuổi, vị trí tiêm vắc xin là cơ đùi trước, tránh tiêm vào mông. (Mức độ bằng chứng: A, Độ mạnh của khuyến nghị: Khuyến nghị mạnh)

PEP nên được bắt đầu càng sớm càng tốt sau khi tiếp xúc với bệnh dại. Tiêm phòng bệnh dại là biện pháp cốt lõi của PEP và là biện pháp chủ yếu để phòng ngừa bệnh dại. Hiện nay, Trung Quốc chủ yếu có ba loại vắc xin bệnh dại với các cơ chất tế bào khác nhau: vắc xin tế bào thận sơ cấp của chuột đồng (PHKCV), vắc xin tế bào Vero tinh khiết (PVRV) và vắc xin tế bào lưỡng bội ở người (HDCV). Vắc xin bệnh dại hiện đã được phê duyệt ở Trung Quốc, dù là để dự phòng trước phơi nhiễm hay PEP, đều được tiêm bắp và bất kể người lớn hay trẻ em, liều duy nhất là 1 liều. "Thông số kỹ thuật về công tác phòng ngừa và xử lý phơi nhiễm bệnh dại (Phiên bản 2023)" đã bổ sung lịch tiêm chủng 2-1-1 (Phác đồ Zagreb: 1 liều tại hai địa điểm vào ngày 0, mỗi địa điểm 1 liều vào ngày 7 và ngày 21) trên cơ sở lịch tiêm chủng 5 liều ban đầu (Phác đồ Essen: mỗi liều 1 liều vào ngày 0, ngày 3, ngày 7, ngày 14 và ngày 28). Tất cả các loại vắc xin đủ tiêu chuẩn đã được phê duyệt đều có thể sử dụng lịch tiêm chủng 5 liều, trong khi lịch tiêm chủng 2-1-1 chỉ áp dụng cho các loại vắc xin bệnh dại đã được phê duyệt theo lịch này ở Trung Quốc [3, 30]. Trẻ tái nhiễm trong vòng 3 tháng sau khi tiêm đủ mũi vắc xin phòng bệnh dại không cần tiêm nhắc lại. Trẻ tái phơi nhiễm sau 3 tháng trở lên sau khi hoàn thành đủ liệu trình sẽ được tiêm 1 liều vắc xin phòng bệnh dại để tiêm nhắc lại vào ngày 0 và ngày thứ 3.

Các nghiên cứu sâu rộng trước đây đã chỉ ra rằng cả lịch tiêm chủng 2-1-1 và lịch tiêm chủng 5 liều đều có khả năng miễn dịch tốt và an toàn, không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ phản ứng bất lợi giữa hai chế độ [57-59]. Tuy nhiên, một nghiên cứu bao gồm 1.109 trẻ mẫu giáo sử dụng lịch tiêm chủng 5 liều và 1.267 trẻ sử dụng lịch tiêm chủng 2-1-1 để tiêm phòng bệnh dại. Các triệu chứng lâm sàng được quan sát trong 30 phút sau mỗi lần tiêm chủng và việc theo dõi qua điện thoại được tiến hành vào lúc 24, 48 và 72 giờ sau khi chủng ngừa. Kết quả cho thấy tỷ lệ phản ứng sốt sau 2 liều đầu tiên trong phác đồ 2-1-1 cao hơn đáng kể so với tỷ lệ gây ra bởi liều đầu tiên trong phác đồ Essen, có thể liên quan đến tốc độ trao đổi chất cao và khả năng điều chỉnh nhiệt độ kém của trẻ mẫu giáo [60]. Các kết quả nghiên cứu khác cho thấy lịch tiêm chủng 2-1-1 có thể đạt được hiệu giá kháng thể trung hòa cao hơn và tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh cao hơn trong thời gian ngắn hơn [61], điều này có thể có ý nghĩa tích cực đối với các phơi nhiễm có nguy cơ cao như phơi nhiễm ở đầu và mặt hoặc nhiều vết thương khắp cơ thể ở trẻ em. Vì vậy, các bác sĩ tham gia nên phân tích toàn diện và lựa chọn lịch tiêm chủng dựa trên độ tuổi và nguy cơ phơi nhiễm của trẻ.

Vắc-xin bệnh dại nên tránh tiêm vào mông trẻ vì lớp mỡ mông dày, mô mỡ tương đối ít tế bào trình diện kháng nguyên, có thể ảnh hưởng đến khả năng miễn dịch của vắc-xin và phía trong mông có dây thần kinh hông có thể bị tổn thương [62]. Đối với trẻ từ 2 tuổi trở lên, nên tiêm vắc xin bệnh dại vào cơ delta ở cánh tay. Đối với trẻ dưới 2 tuổi, do cơ delta phát triển muộn hơn cơ đùi trước bên nên vị trí tiêm chủng là cơ đùi trước bên.

Khuyến nghị 8: Đối với trẻ em bị phơi nhiễm bệnh dại đang được tiêm chủng theo chương trình tiêm chủng quốc gia,vắc xin bệnh dạinên tiêm chủng theo lịch tiêm chủng thông thường. (Mức độ bằng chứng: A, Độ mạnh của khuyến nghị: Khuyến nghị mạnh)

Hiện nay, tất cả các loại vắc xin phòng bệnh dại được bán trên thị trường Trung Quốc đều là vắc xin bất hoạt. Các nghiên cứu đã xác nhận rằng vắc xin bất hoạt có thể được sử dụng cùng với các loại vắc xin khác (dù là vắc xin bất hoạt hay vắc xin sống giảm độc lực) vào bất kỳ khoảng thời gian nào mà không ảnh hưởng đến phản ứng miễn dịch hoặc làm tăng đáng kể nguy cơ phản ứng bất lợi [63-64]. Một số trẻ em, đặc biệt là trẻ nhỏ, đang trong quá trình tiêm chủng theo chương trình tiêm chủng. Khi xảy ra phơi nhiễm bệnh dại, cần tiến hành PEP ngay lập tức, bao gồm cả việc tiêm phòng bệnh dại theo lịch thông thường. Các loại vắc xin khác cũng có thể được tiêm theo lịch tiêm chủng thông thường trong quá trình tiêm phòng bệnh dại, nhưng việc tiêm phòng bệnh dại được ưu tiên.

VI. Nguyên tắc sử dụng thuốc gây miễn dịch thụ động bệnh dại ở trẻ em

Khuyến nghị 9: Đối với trẻ em bị phơi nhiễm bệnh dại, nếu cần dùng thuốc gây miễn dịch thụ động bệnh dại thì nên ưu tiên sử dụng các sản phẩm có chỉ định rõ ràng cho trẻ em khi điều kiện cho phép. (Mức độ bằng chứng: A, Độ mạnh của khuyến nghị: Khuyến nghị mạnh)

Các chất tạo miễn dịch thụ động bệnh dại thuộc nhóm kháng thể trung hòa virus dại (RVNA) thu được từ bên ngoài, có khả năng vô hiệu hóa virus tại chỗ tại vết thương mà không cần thông qua phản ứng miễn dịch của cơ thể, từ đó bảo vệ cơ thể khỏi bị nhiễm trùng trước khi hàng rào tự miễn dịch được thiết lập. "Thông số kỹ thuật về công tác phòng ngừa và xử lý phơi nhiễm bệnh dại (Phiên bản 2023)" của Trung Quốc quy định rằng đối với phơi nhiễm Cấp độ III, phơi nhiễm Cấp độ II với tình trạng suy giảm miễn dịch nghiêm trọng hoặc phơi nhiễm Cấp độ II trên đầu và mặt khi không thể xác định được tình trạng sức khỏe của động vật bị thương, thì nên sử dụng các chất gây miễn dịch thụ động bệnh dại càng sớm càng tốt theo cách tiêu chuẩn [3]. Hiện nay, các chất gây miễn dịch thụ động bệnh dại được áp dụng lâm sàng ở Trung Quốc chủ yếu bao gồm globulin miễn dịch bệnh dại ở người (HRIG) và kháng thể đơn dòng chống vi rút dại (RmAb).

HRIG có nguồn gốc từ máu người và thường bị thiếu hụt ở các vùng lưu hành bệnh. Người ta ước tính rằng trên toàn cầu, chưa đến 2% bệnh nhân phơi nhiễm Cấp độ III sử dụng HRIG [1]. Kể từ khi HRIG được đưa ra thị trường vào năm 1974, các nghiên cứu về tính an toàn và hiệu quả của nó đã được công bố trong nhiều năm nhưng có rất ít nghiên cứu về HRIG ở trẻ em. Chỉ 1 trong 3 sản phẩm HRIG tại thị trường Mỹ được công bố dữ liệu về tính an toàn và hiệu quả ở trẻ em [65]. Phần thuốc dành cho trẻ em trong hướng dẫn sản phẩm HRIG ở Trung Quốc thường nêu rõ "Không có nghiên cứu thử nghiệm mục tiêu cụ thể nào được thực hiện cho mặt hàng này và không có tài liệu tham khảo có hệ thống và đáng tin cậy" hoặc "Tính an toàn và hiệu quả của sản phẩm này ở trẻ em chưa được thiết lập. Vui lòng làm theo lời khuyên y tế khi phải sử dụng."

RmAb là một loại chất gây miễn dịch thụ động bệnh dại mới được phát triển và sản xuất bằng công nghệ kỹ thuật di truyền hiện đại trong những thập kỷ gần đây. Nó được coi là có những ưu điểm như độ tinh khiết cao, hiệu quả bảo vệ cao, độ an toàn cao, phản ứng bất lợi thấp và sản xuất quy mô lớn bền vững, có triển vọng tốt cho ứng dụng lâm sàng trong PEP bệnh dại [66]. Hiện tại, 2 sản phẩm RmAb đã được phê duyệt để tiếp thị tại Trung Quốc: Ormutivimab Tiêm (Xunke®) từ Dược phẩm Bắc Trung Quốc và Zemelvibart Mazoreltivimab Tiêm (Kerebi®) từ Dược phẩm sinh học Sinomab. Là một RmAb được phát triển trong nước, gen kháng thể của Ormutivimab có nguồn gốc từ những người tình nguyện khỏe mạnh. Nó là một kháng thể đơn dòng hoàn toàn của con người được điều chế bằng công nghệ tái tổ hợp gen. So với kháng thể đơn dòng của chuột và kháng thể đơn dòng tinh tinh của người/chuột hoặc kháng thể đơn dòng được nhân hóa được sản xuất bằng công nghệ biến đổi nhân tạo, nó không chứa gen IgG của chuột và không có tính không đồng nhất, do đó làm giảm đáng kể tỷ lệ phản ứng bất lợi. Các thí nghiệm trên động vật của Thuốc tiêm Ormutivimab đã xác minh rằng khả năng vô hiệu hóa của nó có thể bao phủ tất cả các chủng vi rút đường phố trong dân số Trung Quốc [67], và kết quả thử nghiệm lâm sàng Giai đoạn III cho thấy tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh của nhóm tiêm vắc xin Ormutivimab + vào ngày 7, 14 và 42 cao hơn so với nhóm tiêm vắc xin HRIG + [68]. Sau khi tiếp thị, Ormutivimab Tiêm cũng đã tiến hành thử nghiệm lâm sàng Giai đoạn III ở trẻ em, cho thấy rằng nó kết hợp với vắc xin bệnh dại có hiệu quả bảo vệ tốt và an toàn ở những quần thể phơi nhiễm vi rút dại Cấp độ III dưới 18 tuổi [69]. Vào tháng 5 năm 2024, Cơ quan Quản lý Sản phẩm Y tế Quốc gia đã phê duyệt việc mở rộng đối tượng áp dụng Thuốc tiêm Ormutivimab cho trẻ em từ 2 tuổi trở lên.

Là một kháng thể trung hòa loại virus dại IgG 1 có độ tinh khiết cao, RmAb đã được các nghiên cứu nước ngoài xác nhận là an toàn và hiệu quả ở trẻ em dưới 2 tuổi [70]. Trong thử nghiệm lâm sàng giai đoạn III dành cho trẻ em về Thuốc tiêm Ormutivimab ở Trung Quốc, 2 trẻ em dưới 2 tuổi cũng tham gia vào nhóm thử nghiệm, không có tác dụng phụ rõ ràng nào được báo cáo và không có bệnh dại khởi phát trong thời gian theo dõi. Đồng thời, nghiên cứu lâm sàng ở trẻ em 0-17 tuổi về thuốc tiêm Zemelvibart Mazoreltivimab cũng có trẻ em dưới 2 tuổi tham gia và cho đến nay không có tác dụng phụ rõ ràng nào được báo cáo. Vì vậy, đối với trẻ dưới 2 tuổi có nguy cơ phơi nhiễm bệnh dại rất cao, để được bảo vệ tốt hơn, RmAb có thể được xem xét trên cơ sở có được sự đồng ý đầy đủ của người giám hộ.

Khuyến nghị 10: Đối với trẻ em phơi nhiễm bệnh dại với nguy cơ phơi nhiễm cao (chẳng hạn như phơi nhiễm ở đầu và mặt), hoặc phơi nhiễm tại các vị trí đặc biệt (chẳng hạn như ngón tay, ngón chân, đầu mũi, vành tai và cơ quan sinh dục ngoài của nam giới, v.v.), hoặc khả năng chịu đựng kém trước sự kích thích đau hoặc đang được tiêm chủng theo chương trình tiêm chủng quốc gia, nếu cần các chất gây miễn dịch thụ động bệnh dại, RmAb với hiệu quả bảo vệ cao hơn, tỷ lệ phản ứng bất lợi thấp hơn và ít tác động hơn đến các loại vắc xin khác được khuyến nghị cho PEP. (Mức độ bằng chứng: A, Độ mạnh của khuyến nghị: Khuyến nghị mạnh)

Các đặc điểm riêng của trẻ dẫn đến nguy cơ phơi nhiễm cao hơn, chẳng hạn như phơi nhiễm ở đầu và mặt hoặc phơi nhiễm nhiều nơi trên cơ thể, cũng như có thể trì hoãn việc thăm khám y tế, khám thực thể không hợp tác và quản lý vết thương sau khi bị thương, với nguy cơ khởi phát bệnh dại cao hơn, đặt ra những thách thức nhất định đối với việc quản lý sau phơi nhiễm theo tiêu chuẩn. Các lý do dẫn tới nguy cơ cao và tình trạng phơi nhiễm ở đầu và mặt tiến triển nhanh chóng bao gồm:

① Đầu và mặt có dây thần kinh phong phú, virus có thể dễ dàng xâm nhập vào dây thần kinh từ mô cơ;

② Gần hệ thần kinh trung ương, thời gian xâm nhập ngược của virus ngắn (tốc độ khuếch tán ngược của virus khoảng 5-100 mm/d) [2, 71]. Nhiều lần phơi nhiễm khắp cơ thể dễ bị bỏ sót vết thương, lượng virus xâm nhập tương đối lớn, cũng dễ bị nhiễm trùng đột phát.

Ưu điểm của RmAb bao gồm ít tác động hơn đến khả năng miễn dịch chủ động do vắc-xin gây ra và hiệu quả bảo vệ cao hơn. Ví dụ, dữ liệu từ nghiên cứu về tính hiệu quả và an toàn của Thuốc tiêm Ormutivimab ở nhóm trẻ em phơi nhiễm Cấp độ III cho thấy vào ngày thứ 7, tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh của nhóm Tiêm Ormutivimab + vắc xin cao hơn đáng kể so với nhóm vắc xin HRIG + và vào ngày 14 và 42, mức kháng thể trung hòa của nhóm Thuốc tiêm Ormutivimab + vắc xin cao hơn đáng kể so với nhóm vắc xin HRIG + [69]. Vì vậy, đối với trẻ có nguy cơ phơi nhiễm cao, RmAb có lợi thế rõ ràng hơn HRIG.

Phơi nhiễm ở các vị trí đặc biệt như ngón tay, ngón chân, chóp mũi, vành tai và cơ quan sinh dục ngoài của nam giới không phải là hiếm trong thực hành lâm sàng. Những vị trí này có ít mô mềm dưới da hơn và có thể chứa ít chất lỏng hơn, hạn chế liều tiêm các chất gây miễn dịch thụ động. Những vị trí này nên sử dụng lượng cục bộ tối đa có thể chấp nhận được để tránh những hậu quả bất lợi như hội chứng khoang và hoại tử mô. Nếu vẫn còn chất tạo miễn dịch thụ động sau khi tiêm tất cả các vết thương thì nên tiêm vào các cơ cách xa vị trí tiêm vắc xin [3]. Ưu điểm của RmAb nằm ở nồng độ sản phẩm cao hơn. Ormutivimab tiêm là 200 IU/ml (liều khuyến cáo 20 IU/kg), Zemelvibart Mazoreltivimab tiêm là 6 mg/2 ml (liều khuyến cáo 0,3 mg/kg), trong khi HRIG là 200 IU/2 ml (liều khuyến cáo 20 IU/kg). Đối với trẻ em có cùng trọng lượng cơ thể, sử dụng RmAb có thể giảm tổng thể tích dịch tiêm xuống 50% so với HRIG, cho phép thu được nhiều kháng thể trung hòa hơn tại địa phương tại các vị trí đặc biệt, cải thiện khả năng bảo vệ đồng thời giảm các phản ứng bất lợi tại chỗ.

Do hoạt tính đặc hiệu cao của RmAb, hàm lượng protein tổng số được tiêm vào cơ thể con người ít hơn, độ nhớt thấp hơn và áp suất thẩm thấu gần với áp suất thẩm thấu sinh lý nên tỷ lệ phản ứng bất lợi gây đau cục bộ thấp hơn HRIG [68]. Trẻ em thường có khả năng chịu đựng kích thích đau thấp. Sử dụng RmAb với ít đau đớn hơn được cho là sẽ làm tăng sự tuân thủ của trẻ với việc tiêm chất tạo miễn dịch thụ động.

Yang Lei và cộng sự. [72] đã phân tích hoạt động liên kết của HRIG và Ormutivimab Tiêm với 6 loại vắc xin sống giảm độc lực (vắc xin sống giảm độc lực thủy đậu 1 và 2, vắc xin sống giảm độc lực viêm não Nhật Bản, vắc xin sống giảm độc lực kết hợp sởi-quai bị-rubella, vắc xin sống giảm độc lực viêm gan A đông khô, và vắc xin sống giảm độc lực rotavirus tái phân loại ngũ giá bằng đường uống). Kết quả cho thấy HRIG có mức độ liên kết khác nhau với 6 loại vắc xin sống giảm độc lực được chọn, trong khi Thuốc tiêm Ormutivimab không liên kết với bất kỳ loại vắc xin nào trong số 6 loại vắc xin sống giảm độc lực. Nghiên cứu này cho thấy HRIG có liên kết không đặc hiệu với vắc xin sống giảm độc lực, điều này có thể ảnh hưởng đến tác dụng miễn dịch của vắc xin sống giảm độc lực, trong khi Ormutivimab Tiêm hầu như không gây nhiễu với các vắc xin khác. Do đó, các thông số kỹ thuật về công tác phòng ngừa và xử lý phơi nhiễm bệnh dại hiện nay cũng như hướng dẫn HRIG quy định rõ ràng rằng các loại vắc xin sống giảm độc lực khác nên được hoãn lại theo yêu cầu sau khi tiêm HRIG, nhưng RmAb không cần xem xét việc hoãn lại. Do đó, để tránh ảnh hưởng đến đáp ứng miễn dịch với các loại vắc xin khác, khi trẻ tham gia chương trình tiêm chủng tiêm chủng bằng vắc xin sống giảm độc lực đồng thời bị phơi nhiễm bệnh dại, nếu cần dùng các tác nhân tạo miễn dịch thụ động, RmAb được khuyến nghị cho PEP.

Khuyến nghị 11: Đối với trẻ em bị phơi nhiễm bệnh dại và bị suy giảm miễn dịch nghiêm trọng, bất kể trước đó chúng có được tiêm vắc-xin bệnh dại đủ đợt hay không, ngoài việc quản lý vết thương tiêu chuẩn và tiêm vắc-xin bệnh dại đủ đợt cho phơi nhiễm này, cũng nên sử dụng các thuốc tạo miễn dịch thụ động bệnh dại, trong đó RmAb được khuyến cáo là lựa chọn đầu tiên cho các chất tạo miễn dịch thụ động. (Mức độ bằng chứng: A, Độ mạnh của khuyến nghị: Khuyến nghị mạnh)

Nhiều nguyên nhân có thể gây suy giảm miễn dịch nghiêm trọng ở trẻ em, chẳng hạn như trẻ nhiễm HIV có số lượng tế bào lympho CD4+ T (CD4) không đạt tiêu chuẩn (dưới 5 tuổi: số lượng CD4 <25%; 5 tuổi trở lên: số lượng CD4 <200 tế bào/mm3) [73]. Những đứa trẻ như vậy có thể không có đủ phản ứng với vắc-xin bệnh dại. WHO khuyến nghị sử dụng chế độ PEP tối ưu, bao gồm rửa vết thương thật kỹ lưỡng, tiêm chủng đầy đủ bằng vắc xin chất lượng cao và sử dụng các chất tạo miễn dịch thụ động chất lượng cao. Nếu điều kiện cho phép, RVN có thể được phát hiện sau 2-4 tuần để đánh giá xem có cần thêm liều vắc xin hay không [2]. Nghiên cứu hiện tại cho thấy RmAb có độ an toàn cao, ít tác động đến khả năng miễn dịch chủ động và hiệu quả bảo vệ mạnh hơn, vì vậy, RmAb được khuyến nghị là lựa chọn đầu tiên trong tình huống này để có được sự bảo vệ tối ưu.

Khuyến nghị 12: Nếu trẻ phơi nhiễm bệnh dại có nhiều vết thương và chất gây miễn dịch thụ động bệnh dại tính theo trọng lượng cơ thể không đủ để thấm và tiêm vào tất cả các vết thương thì nên pha loãng thích hợp bằng dung dịch natri clorid 0,9% đến đủ thể tích trước khi tiêm. (Mức độ bằng chứng: A, Độ mạnh của khuyến nghị: Khuyến nghị mạnh)

Trẻ em bị phơi nhiễm bệnh dại, đặc biệt là trẻ nhỏ, thường có trọng lượng cơ thể nhẹ hơn. Nếu vết thương tương đối sâu và lớn, hoặc có nhiều vết thương khắp cơ thể, các tài liệu về vắc xin bệnh dại của WHO và các thông số kỹ thuật về phòng ngừa và xử lý phơi nhiễm bệnh dại hiện nay của Trung Quốc đều khuyến nghị pha loãng thích hợp các tác nhân gây miễn dịch thụ động bệnh dại bằng dung dịch natri clorua 0,9% để đảm bảo tất cả các vết thương đều có khả năng thẩm thấu tốt [1, 3]. Nếu vết thương bị bỏ sót mà không sử dụng chất tạo miễn dịch thụ động thì sẽ có nguy cơ nhiễm trùng đột ngột. Hiện tại, nghiên cứu về nồng độ tối thiểu mà HRIG và RmAb có thể pha loãng vẫn còn thiếu.

VII. Nguyên tắc phòng ngừa uốn ván khi phơi nhiễm bệnh dại ở trẻ em

Khuyến nghị 13: Trẻ em bị phơi nhiễm bệnh dại nên phòng ngừa uốn ván theo yêu cầu quy chuẩn quốc gia. (Mức độ bằng chứng: A, Độ mạnh của khuyến nghị: Khuyến nghị mạnh)

Hầu hết các vết thương do phơi nhiễm bệnh dại đều bị nhiễm nước bọt của động vật có vú và thuộc loại phơi nhiễm uốn ván có nguy cơ cao, đặc biệt là vết thương do mèo cắn không dễ tưới và khử trùng kỹ lưỡng, dễ dẫn đến uốn ván [74-75]. Một nghiên cứu xem xét và phân tích 151 tài liệu về bệnh uốn ván ở người lớn xuất bản tại Trung Quốc từ ngày 1/1/2000 đến ngày 30/10/2022 cho thấy uốn ván do thương tích động vật chiếm 4,71%, đứng thứ 5 trong số các nguyên nhân gây thương tích [76]. Do đó, "Thông số kỹ thuật về công tác phòng ngừa và xử lý phơi nhiễm bệnh dại (Phiên bản 2023)" mới được bổ sung về nội dung phòng ngừa uốn ván, yêu cầu các phòng khám phòng ngừa và xử lý bệnh dại cần tiến hành phòng ngừa và xử lý bệnh uốn ván phải trang bị vắc xin uốn ván và các chất tạo miễn dịch thụ động, đồng thời các bác sĩ của phòng khám nên phòng ngừa uốn ván theo cách tiêu chuẩn hóa cho bệnh nhân phơi nhiễm bệnh dại.

Trung Quốc bắt đầu đưa vắc xin DTP vào chương trình tiêm chủng theo kế hoạch quốc gia vào năm 1978. Ngoại trừ những trường hợp cực kỳ đặc biệt (như không được tiêm vắc xin DTP do bị bệnh), trẻ em ở Trung Quốc hiện có tiền sử tiêm chủng uốn ván cơ bản. Do đó, theo "Thông số kỹ thuật chẩn đoán và điều trị bệnh uốn ván ở trẻ sơ sinh (Ấn bản 2024)" do Ủy ban Y tế Quốc gia ban hành, trẻ em bị phơi nhiễm bệnh dại dưới 11 tuổi có tiền sử tiêm phòng uốn ván cơ bản không cần phải xem xét việc phòng ngừa uốn ván. Đối với trẻ trên 11 tuổi, nếu thời gian tính từ liều vắc xin cuối cùng có chứa thành phần giải độc uốn ván đến khi bị tổn thương ≥ 5 tuổi nhưng < 10 tuổi, trẻ có nguy cơ phơi nhiễm uốn ván cao cần tiêm 1 liều vắc xin nhắc lại lần này; nếu thời gian tính từ liều vắc xin cuối cùng có chứa thành phần uốn ván đến khi bị thương là ≥10 tuổi thì tất cả trẻ em cần tiêm 1 liều vắc xin nhắc lại; trong tất cả các tình huống trên, không cần dùng thuốc tạo miễn dịch thụ động uốn ván [77]. Đối với trẻ dưới 6 tháng tuổi chưa hoàn thành việc tiêm phòng uốn ván cơ bản, nếu cần phòng ngừa uốn ván sau khi đánh giá, có thể sử dụng thuốc tiêm ngừa uốn ván thụ động để phòng ngừa tạm thời và không nên tiêm trước vắc xin DTP. Tiêm đồng thờivắc xin bệnh dạivà vắc xin uốn ván là khả thi. Để giảm tỷ lệ xảy ra các phản ứng bất lợi tại chỗ, hai loại vắc xin này có thể được tiêm tương ứng vào cơ delta bên trái và bên phải; nếu vì lý do nào đó (chẳng hạn như sử dụng lịch tiêm chủng 2-1-1 để tiêm phòng bệnh dại) chúng cần được tiêm vào cùng một cơ delta thì vị trí tiêm của hai loại vắc xin phải cách nhau ít nhất 2,5 cm [3].

VIII. Can thiệp tâm lý sau khi phơi nhiễm bệnh dại ở trẻ em

Khuyến nghị 14: Nên quan tâm đến sức khỏe tâm thần của trẻ phơi nhiễm bệnh dại và tiến hành can thiệp tâm lý khi cần thiết để phòng ngừa PTSD. (Mức độ bằng chứng: B, Độ mạnh của khuyến nghị: Khuyến nghị mạnh)

Ngoài việc gây tổn hại về thể chất, phơi nhiễm bệnh dại ở trẻ em còn có thể ảnh hưởng đến sức khỏe tâm thần của trẻ nhưng từ lâu đã bị bỏ qua. Một khảo sát tại Hoa Kỳ cho thấy hầu hết các cơ sở y tế chưa xây dựng được kế hoạch xử lý hoặc biện pháp can thiệp đối với các vấn đề tâm lý xã hội ở trẻ em bị chó cắn [78]. Các di chứng tâm lý thường gặp sau khi trẻ bị chó cắn bao gồm PTSD, sợ chó, ác mộng, các triệu chứng lo âu và hành vi né tránh [79], trong đó PTSD là phổ biến nhất, đặc biệt là các vết cắn nặng hoặc các vết cắn liên quan đến đầu và mặt. Các triệu chứng thường gặp bao gồm hồi tưởng đau thương, ác mộng tái diễn, lo lắng lan tỏa và mất cảnh giác. Nếu không được điều trị, những triệu chứng này có thể tồn tại trong nhiều năm, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sự phát triển về mặt xã hội và cảm xúc của trẻ [80]. Zhan Zhiqun và cộng sự. [81] phân tích hồi cứu 105 bệnh nhân phơi nhiễm bệnh dại nặng được điều trị tại Phòng khám Chấn thương Động vật thuộc Bệnh viện Y học Trang Quốc tế trực thuộc Đại học Y học Trung Quốc Quảng Tây từ tháng 1 năm 2020 đến tháng 12 năm 2022, nhận thấy trẻ em dưới 14 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (43,8%). Một năm sau chấn thương, 40 trẻ trong số này được theo dõi qua điện thoại và 9 trẻ (22,5%) có điểm UCLA PTSD-RI ≥35, cho thấy có thể mắc PTSD. Trong những trường hợp có thể mắc PTSD, động vật gây thương tích chủ yếu là chó, vị trí bị thương chủ yếu ở đầu và bệnh nhân nữ nhiều hơn nam. Vì vậy, các chuyên gia đánh giá cho rằng sức khỏe tâm thần của trẻ phơi nhiễm bệnh dại cần được quan tâm, PTSD cần cảnh giác và cần được tư vấn của các chuyên gia tâm lý trẻ em để hỗ trợ can thiệp tâm lý càng sớm càng tốt khi cần thiết.

Sự đồng thuận này dựa trên bằng chứng tài liệu hiện có trong và ngoài nước, đạt được sự đồng thuận của các chuyên gia về phòng ngừa và xử lý phơi nhiễm bệnh dại ở trẻ em ở Trung Quốc. Nội dung của nó có thể được cập nhật thêm khi có bằng chứng mới. Sự đồng thuận này chỉ đưa ra khuyến nghị cho nhân viên y tế lâm sàng và không có hiệu lực bắt buộc. Do sự khác biệt về môi trường y tế ở các vùng miền khác nhau nên trước khi sử dụng sự đồng thuận này cũng cần kết hợp giữa điều kiện thực tế của địa phương và mong muốn của cá nhân.